Formulier
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Verzekeringsgegevens, BSN en apotheek
Gegevens vorige huisarts
Medische gegevens
Leefstijl
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medisch beroepsgeheim.
Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
U kunt na 4 weken bellen of uw dossier binnen is zodat we een kennismakingsgesprek kunnen voeren. U moet hiervoor bij de assistente uzelf eenmalig identificeren met een officieel document (paspoort, rijbewijs enz…). Dit is verplicht vanuit de Wet ID.
#){kind=logo}