Vragenlijst Urineonderzoek

Formulier

Vang de plas (urine) op in een schoon potje. Het liefst uw ochtendplas. Zorg dat uw naam en geboortedatum op het potje staat. Breng het potje urine binnen 2 uur na het opvangen naar de praktijk. Of zet het in de koelkast en breng het binnen 24 uur. Vul dit formulier in voordat u uw urine komt afgeven, en geef door bij het afgeven dat u uw gegevens al heeft doorgegeven. Hartelijk dank.
Beantwoord deze vragen:
Vragen voor vrouwen:
Vraag voor mannen:
Na het invullen van deze vragenlijst, graag uw urine op de praktijk afgeven. Het potje graag voorzien van uw naam en geboortedatum.