Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Relatie tot patiënt
-- selecteer --
Patiënt zelf
Ouder of verzorger
Kind van
Familie
Anders
Achternaam
*
E-mail
Jouw gegevens
Dhr.
Mevr.
Man
Vrouw
Voornaam
*
Achternaam
*
E-mail
*
Telefoonnummer
BSN nummer
*
De klacht
Onderwerp
*
Omschrijving klacht
*
Wat is volgens u de oorzaak?
-- selecteer --
wachttijden
onjuiste beoordeling van het spoedkarakter van mijn vraag
verkeerde behandeling
ondeskundige hulpverlener
bejegening
anders, nl
Had het voorval voorkomen kunnen worden?
Nee
Ja
Aanbevelingen om in de toekomst een dergelijk voorval te voorkomen
Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt?
-- selecteer --
melden is voor mij voldoende
ik wil graag contact met de onafhankelijk klachtenfunctionaris
ik wil een formele klacht indienen
Wilt u terugkoppeling van de huisartsenpraktijk na aanleiding van van uw melding?
-- selecteer --
ja, telefonisch of via e-mail
nee, melden is voor mij genoeg
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
